Por Liora Engel-Smith, traducido por Lidia Hernández Tapia
El programa Medicaid de Carolina del Norte va a mover aproximadamente dos tercios de sus afiliados a la atención administrada este verano, a partir del 1 de julio. En el proceso, miles de afiliados, algunos de los cuales nunca han tenido que elegir un seguro médico o una red de salud, fueron incorporados a un proceso que muchos han encontrado difícil y confuso.
El estado ha pedido a unos 1.5 millones de afiliados que seleccionen entre cinco planes de seguro médico comerciales administrados por compañías de seguros privadas (un sexto plan será administrado por Eastern Band of the Cherokee para miembros tribales) antes del 14 de mayo. Con esa fecha límite carca, aquí ofrecemos algunas respuestas a preguntas frecuentes.
¿Por qué está sucediendo este cambio? ¿Qué significa?
Con un promedio de cinco años de 14.83 mil millones de dólares en gastos estatales y federales combinados, Medicaid es una de las líneas presupuestarias más grandes del estado. La medida significa una transformación del Medicaid, la red pública de seguros médicos más grande del estado, en algo que se parece y funciona más como un seguro médico privado.
Algunos legisladores pidieron hacer la transición en 2015, con el argumento de que le daría al estado más capacidad para realizar cálculos de presupuesto y, al mismo tiempo, proteger la salud de los afiliados. La idea es pagar a las compañías de seguros en función de los resultados en la salud de los afiliados, como el control del colesterol o el azúcar en sangre de un paciente, en lugar de pagar por cada prueba, receta o visita al médico.
Carolina del Norte es el estado más grande del país que aún no ha hecho la transición a lo que llaman “atención administrada”. A nivel nacional, más de dos tercios de todos los beneficiarios de Medicaid reciben la mayor parte o la totalidad de su atención a través de organizaciones de atención administrada (MCO). Parte del atractivo del plan para los legisladores estatales es que estas empresas tienen el mandato de brindar atención de calidad, pero también están “en riesgo”, lo que significa que están en peligro si los costos se salen de control.
Por otro lado, Medicaid es un negocio rentable para estas aseguradoras. El gigante de la atención administrada Centene, una de las empresas que brindará atención en Carolina del Norte, obtuvo 111 mil millones de dólares en ingresos y 5 mil millones de dólares en ganancias en 2020, en comparación con el año anterior.
¿Esta es una expansión de Medicaid?
No. El cambio a la atención administrada no cambiará la cantidad de personas inscritas en el programa Medicaid de Carolina del Norte, sino que dividirá a los afiliados existentes en redes de seguros más pequeñas.
La expansión de Medicaid es un debate político separado sobre la adición de afiliados al programa bajo una disposición de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de la era Obama. Carolina del Norte aún está por expandir su programa Medicaid, y los debates sobre el tema detuvieron el proceso presupuestario estatal en 2019.
¿No hicimos esto antes?
No, pero estuvimos cerca.
Los legisladores han estado discutiendo el cambio a la atención administrada desde 2015 con un lanzamiento programado para 2019. Pero los desacuerdos sobre la expansión de Medicaid ese año entre el gobernador demócrata Roy Cooper y la legislatura liderada por los republicanos retrasaron los fondos para la transición, lo que obligó al Departamento de Salud y Servicios Humanos a suspender el trabajo en pos del cambio.
¿A quiénes afecta?
El cambio afecta a aproximadamente dos tercios de los afiliados a Medicaid de Carolina del Norte. Ahí se incluye a la mayoría de las familias con niños, niños que reciben NC Choice, mujeres embarazadas, personas con discapacidades e invidentes que no reciben Medicare. Las personas con discapacidades físicas y mentales severas se quedarán con Medicaid tradicional administrado por el estado por ahora. Se espera que las personas de esos grupos hagan la transición en el futuro.
¿Cómo elijo un plan?
Puede registrarse en la web, a través de una aplicación, por teléfono y por correo o fax. Para registrarse por teléfono, llame al 1-833-870-5500 (TTY: 1-833-870-5588). La línea está abierta de 7 de la mañana a 8 de la noche todos los días, incluidos los fines de semana.
¿Cómo puedo saber qué plan tienen mis médicos?
Para saber cuál de las cinco redes incluye a sus proveedores actuales, visite la base de datos del estado. También puede llamar al consultorio de su médico y preguntarles directamente.
Tenga en cuenta que, en algunos casos, esto está cambiando. Los consultorios médicos todavía se están inscribiendo en las diferentes MCO, y sus médicos preferidos podrían estar dispuestos a inscribirse en una de las MCO que satisfaga sus necesidades si les pregunta.
¿Qué pasa si no cumplí con la fecha límite o elegí el plan incorrecto?
Los funcionarios de salud estatales anticipan que aproximadamente entre el 15 y 20 por ciento de los afiliados afectados elegirán un plan, esa ha sido la experiencia en otros estados que han hecho la transición a la atención administrada.
El resto de los beneficiarios de Medicaid del estado se inscribirán automáticamente. Todos, incluidos los que eligieron un plan, pueden cambiarse a un plan diferente durante el primer año si el que tienen no se adapta a sus necesidades.
¿Qué pasa si ningún plan funciona para mí?
Los proveedores han tardado en inscribirse en los cinco planes, especialmente cuando la inscripción comenzó a principios de la primavera en medio de la pandemia. El director de Medicaid de Carolina del Norte, Dave Richard, dijo que anticipa que se inscribirán más proveedores en las próximas semanas y que la mayoría de los beneficiarios deberían poder encontrar un plan adecuado.
Richard enfatizó que cada plan debe brindar servicios a sus afiliados, incluso si eso significa enviar a los pacientes a médicos que no están en la red para satisfacer sus necesidades médicas.
Los afiliados que continúen teniendo problemas con la red después del lanzamiento del 1 de julio deben comunicarse con el estado para obtener ayuda.
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